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중증 폐렴(PSI 5등급) 진단비 특별약관 요약
제1관: 특별약관 명칭 적용
이 특별약관은 보험 계약이 1종(보험기간 연장, 보험료 납입 면제, 해약환급금 미지급형)으로 체결된 경우에 적용됩니다. 계약이 1종으로 체결될 경우, 이 특별약관의 명칭은 "(연장형) 중증 폐렴(PSI 5등급) 진단비 특별약관"으로 적용됩니다.
제2관: 개별사항
제1조: 보험금의 지급사유
보험회사는 피보험자가 보험기간 중 중증 폐렴(PSI 5등급)으로 진단 확정될 경우, 최초 1회에 한해 정해진 금액을 보험수익자에게 지급합니다. 지급 금액은 가입 기간에 따라 다르며, 가입 후 1년 미만 시 보험가입금액의 50%, 1년 이상 시 100%를 지급합니다.
제2조: 보험금 지급에 관한 세부규정
보험수익자와 보험회사가 지급 사유에 대해 합의하지 못할 경우, 제3자를 선정하여 그 의견을 따릅니다. 제3자는 종합병원 소속 전문의로, 관련 의료비용은 보험회사가 전액 부담합니다. 또한, 피보험자가 보험기간 중 사망하여 중증 폐렴이 직접적인 원인으로 확인될 경우, 사망일을 진단 확정일로 보고 보험금을 지급합니다. 단, 연명의료 결정에 따른 사망은 지급 사유에 영향을 미치지 않습니다.
제3조: 중증 폐렴(PSI 5등급)의 정의 및 진단확정
중증 폐렴(PSI 5등급)은 보험기간 중 지정된 폐렴 분류표에 따라 진단되고, PSI 점수가 131점 이상인 경우를 말합니다. 진단은 의료법에 규정된 의료기관의 의사에 의해 내려져야 하며, 회사가 필요하다고 인정할 경우 추가 서류 제출을 요청할 수 있습니다. 사망 시에는 문서화된 기록으로 진단을 확정할 수 있습니다.
제4조: 보험료 납입면제
피보험자가 보통약관에 따라 보험료 납입이 면제된 경우, 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 면제됩니다. 다만, 납입 면제 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 계약이 해지될 수 있습니다.
제5조: 보험금의 청구
보험수익자는 보험금 청구를 위해 다음 서류를 제출해야 합니다:
- 보험금 청구서 (회사 양식)
- 사고증명서 (진단서, 진료비 계산서 등)
- PSI 점수를 확인할 수 있는 진료 기록 사본
- 신분증 (주민등록증, 운전면허증 등)
- 기타 필요한 서류
사고증명서는 지정된 의료기관에서 발급된 것이어야 합니다.
제6조: 특별약관의 소멸
보험금 지급 시점부터 특별약관은 소멸되며, 해약환급금은 지급되지 않습니다. 피보험자가 보험기간 중 사망한 경우, 계약자적립액 및 미경과 보험료가 지급되며, 이후 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
제7조: 준용규정
이 특별약관에 명시되지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외됩니다.
결론
중증 폐렴(PSI 5등급) 진단비 특별약관은 중대한 질병인 폐렴에 대한 보험금을 제공하여 피보험자와 그 가족에게 중요한 재정적 지원을 제공합니다. 보험금 지급 조건, 청구 절차, 정의 및 소멸 조건 등을 명확히 규정하여, 보험 가입자가 필요한 시기에 적절한 지원을 받을 수 있도록 설계되어 있습니다. 보험 가입 전 약관을 꼼꼼히 검토하고, 필요한 서류를 준비하여 원활한 보험금 청구가 이루어질 수 있도록 하는 것이 중요합니다.
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