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5대 주요기관질병 수술비Ⅱ 특별약관 개요
이 특별약관은 5대 주요기관질병에 대한 관혈수술과 비관혈수술을 보장하는 보험 상품입니다. 특별약관의 명칭은 가입 유형에 따라 변경될 수 있으며, 가입자가 보험기간연장, 납입면제, 해약환급금미지급형으로 계약할 경우 '연장형 5대 주요기관질병 수술비Ⅱ 특별약관'으로 적용됩니다.
보장의 범위와 보험금 지급 사유
이 특별약관은 뇌질환, 심질환, 간질환, 췌장질환, 폐질환에 대한 관혈수술 및 비관혈수술을 보장하는 2가지 세부항목으로 구성됩니다. 보험 가입 후 1년 미만일 경우, 5대 주요기관질병 관혈수술 시 보험가입금액의 50%를 지급하며, 1년 이상일 경우 100%가 지급됩니다. 비관혈수술은 내시경, 카테터, 신의료수술 등을 포함하며, 관혈수술과 비관혈수술이 동시에 시행된 경우에는 관혈수술비만 지급됩니다. 진단서는 의료법에 따라 병원에서 발급된 것이어야 하며, 진단의 확정은 국내 및 국외에서 인정된 의료기관에서 이루어져야 합니다.
수술의 정의와 장소
수술은 병원에서 의사의 관리 하에 시행되는 치료 행위를 말하며, 수술의 목적은 5대 주요기관질병을 직접적으로 치료하는 것입니다. 관혈수술은 병변 부위를 노출시켜 육안으로 수술적 조작을 하는 방식이며, 대뇌내시경, 복강경하수술, 흉강경하수술은 관혈수술에 준해 보상됩니다. 비관혈수술은 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술로 분류되며, 의료기구를 사용하여 생체에 절단 또는 절제 등의 조작을 가하는 것이 포함됩니다. 그러나 피임 목적, 미용성형, 검사 및 진단을 위한 수술은 보장되지 않습니다.
보험금 지급과 관련된 규정
보험수익자와 보험사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 경우, 제3자의 의견을 따를 수 있으며, 이때의 의료비용은 보험사가 전액 부담합니다. 진단서의 질병 분류번호는 한국표준질병분류 지침서에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보장되지 않습니다.
보험료 납입 면제 및 특별약관의 소멸
피보험자가 보통약관에 따라 보험료 납입이 면제된 경우, 특별약관의 보험료도 면제됩니다. 다만, 보험료 납입 지연이 발생한 경우 계약이 해지될 수 있습니다. 또한, 피보험자가 보험기간 중 사망한 경우에는 회사가 적립한 사망 당시의 계약자적립액을 지급하고, 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
기타 사항
이 특별약관에 명시되지 않은 사항은 보통약관을 따르며, 다만 보통약관 제7조에 규정된 보험금을 지급하지 않는 사유는 제외됩니다. 이 특별약관은 보험 계약자가 5대 주요기관질병으로 인해 수술을 받을 경우 충분한 보장을 제공하며, 계약의 세부사항에 따라 보험금 지급 규정이 적용됩니다.
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