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15대주요질병 수술비Ⅱ 특별약관
본 특별약관은 피보험자가 보험기간 중 15대주요질병으로 진단받고 수술을 받은 경우, 해당 수술에 대해 보험금 지급을 규정한 약관입니다. 15대주요질병 수술비Ⅱ는 진단 후 수술을 받은 경우에 지급되며, 세부적인 지급 사유와 조건에 대한 규정이 포함되어 있습니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 특별약관의 보험기간 중, 제3조에서 정한 15대주요질병으로 진단받고, 그 치료를 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 지급합니다.
단, 당뇨병성 망막병증 등 눈 관련 질환의 경우, 레이저 수술을 받은 경우에는 60일 이내에 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술비만 지급됩니다. 이후 동일 기준으로 반복 지급이 가능하다는 규정이 있습니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 경우, 제3자를 정하여 그 의견을 따를 수 있습니다. 제3자는 종합병원 소속 전문의로, 해당 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 또한, 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병·사인분류지침서에 따라 기재된 내용을 인정하며, 신생아에게 적용되는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
제3조 (15대주요질병의 정의 및 진단확정)
15대주요질병은 한국표준질병·사인분류에서 정의된 특정 질병들로, 이 특별약관에 의거한 진단확정은 의료법에서 규정한 병원, 의원 또는 외국의 의료기관에서 의사의 면허를 가진 자에 의해 이루어진 진단서에 의합니다.
제4조 (수술의 정의와 장소)
수술은 병원 또는 의원에서 의사의 면허를 가진 자가 15대주요질병의 치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위입니다. 또한, 신의료기술평가위원회에서 안전성과 치료효과를 인정한 수술기법이 포함되며, 눈 관련 질환에서 레이저 수술도 해당합니다. 그러나 다래끼, 콩다래끼, 선천성 질병, 안과검열반 등의 수술은 제외됩니다.
제4항 (수술의 제외사항)
다음 사항은 수술의 정의에 해당하지 않으며, 보험금 지급 대상에서 제외됩니다. 예를 들어, 흡인, 천자, 신경 차단, 미용성형 수술, 피임 목적의 수술, 생검 및 복강경검사 등과 같은 검사 및 진단을 위한 수술, 기타 시술 등이 포함됩니다. 예시로 체외 충격파 쇄석술, 중이내튜브유치술, 치아 관련 처치 등은 수술의 정의에 해당하지 않으므로 보상되지 않습니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중 사망한 경우, 회사는 사망 당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하며, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 명시되지 않은 사항은 무배당 삼성화재 자녀보험 꿈나무(2404.6) 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 제10조(만기환급금 지급)은 제외됩니다.
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