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21대생활질병 수술비 특별약관
이 특별약관은 21대생활질병으로 진단을 받았을 때, 그 치료를 위해 수술을 받는 경우 보험금을 지급하는 내용을 규정하고 있습니다. 주요 내용은 수술비 지급 사유, 지급 기준, 21대생활질병의 정의 및 진단, 수술의 정의와 관련 규정 등을 포함하고 있습니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험기간 중 21대생활질병으로 진단 확정되었고, 그 치료를 목적으로 수술을 받는 경우, 수술 1회당 보험가입금액을 수술비로 지급합니다. 또한, 백내장 등 눈 관련 질환에 대해 레이저 수술을 받은 경우, 60일 이내의 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술비만 지급됩니다. 이후 동일 기준으로 반복 지급이 가능합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험금 지급사유에 대해 회사와 보험수익자가 합의하지 못할 경우, 제3자를 선정하여 그 의견을 따를 수 있습니다. 제3자는 종합병원 소속 전문의 중에서 선정하며, 판정을 위한 의료비용은 회사가 부담합니다.
제3조 (21대생활질병의 정의 및 진단확정)
21대생활질병은 한국표준질병·사인분류에 따른 질병으로 정의됩니다. 진단은 의료법에 따른 병원에서 의사에 의해 내려져야 하며, 해외에서 진단받은 경우에도 해당 국가의 의료법에 의한 의사의 진단이어야 합니다.
제4조 (수술의 정의와 장소)
수술은 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 21대생활질병의 치료를 목적으로 이루어지는 절단, 절제 등의 조작을 의미합니다. 신의료기술평가위원회에서 인정한 최신 수술기법을 포함하며, 레이저 수술도 포함되지만 일부 안과 질환에 대해서는 제외됩니다. 예를 들어, 다래끼, 콩다래끼 등으로 인한 수술은 보상되지 않습니다.
제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 특정 사유로 인한 손해는 보상하지 않습니다. 예를 들어, 대장의 용종이나 양성신생물의 내시경적 절제술 등은 보상되지 않습니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중 사망한 경우, 이 특별약관은 효력을 상실하며, 계약자에게 적립된 사망 당시의 계약자적립액과 미경과보험료를 지급합니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 명시되지 않은 사항은 무배당 삼성화재 자녀보험 꿈나무 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제10조(만기환급금의 지급)은 적용되지 않습니다.
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