[메리츠화재]Readycar개인용자동차보험, 상해등급 배상기준, 뇌손상,두부상해, 척추,사지 상해 등

 

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상해 등급 배상 기준

• 2급부터 11급까지의 상해가 중복된 경우, 가장 높은 등급의 상해로부터 하위 3등급 사이의 상해가 중복될 때 가장 높은 상해 등급보다 한 등급 높은 금액으로 배상.
• 일반 외상과 치과보철이 필요할 때 각각의 상해 등급별 금액을 배상하되, 합산액이 1급의 금액을 초과하지 않는 범위 내에서 배상.
• 1개의 상해에서 2개 이상의 상향 또는 하향 조정 요인이 있을 때는 1회만 큰 폭의 조정을 적용. 상향 조정 요인과 하향 조정 요인이 함께 있을 경우 큰 폭의 상향 또는 큰 폭의 하향 조정 요인을 선택하여 반영.
• 재해 발생 시 만 13세 미만일 때 소아로 인정.

뇌손상 및 두부 상해

• 뇌손상은 외상성 두개강내 출혈 또는 두개골 골절 등과 미만성 축삭 손상을 포함.
• 4급 이하에서 의식 이외에 뇌신경 손상이나 신경학적 이상 소견이 있는 경우 한 등급 상향조정 가능.
• 글라스고우 혼수척도로 신경학적 증상 평가: 고도(8점 이하), 중등도(9-12점), 경도(13-15점).
• 진정치료 전에 평가하는 것을 원칙으로 하며, 의식 있는 상태에서 기관지 삽관이 필요한 경우 예외.
• 두피 좌상, 열창은 14급에 준용.

흉부 및 복부 상해

• 심장타박(6급)의 경우, 특정 조건을 충족할 시 인정.

척추 상해

• 완전 마비는 근력등급 3 이하, 불완전 마비는 근력등급 4로 정의.
• 척추관 협착증이나 추간판 탈출증이 외상으로 증상이 발생하거나 악화된 경우 9급에 준용.
• 척주 손상으로 인한 신경근증이나 감각이상은 9급에 준용.
• 마미증후군은 척수손상에 준용.

 

사지 상해

• 사지 골절에서 별도로 상해 등급이 규정되지 않은 경우, 보존적 치료는 해당 등급에서 2급 낮은 등급을 적용, 도수 정복 및 경피적 핀고정술 시행 시 해당 등급에서 1급 낮은 등급을 적용.
• 개방성 골절 또는 탈구는 1등급 상위 등급 적용.
• 수술적 치료를 시행한 경우 해당 등급 적용, 보존적 치료는 두 등급 하향 조정.
• 양측 또는 단측을 별도로 규정한 경우 병합하지 않으나, 별도 규정이 없는 양측 손상은 병합.
• 골절에 주요 말초신경 손상 동반 시 해당 골절보다 1등급 상위 등급 적용.

상지 상해

• 상부관절순 파열은 외상성 파열만 인정.
• 회전근개 파열은 개수에 따른 차등 없음.
• 근, 건, 인대 파열은 완전 파열을 의미하며, 부분 파열은 수술 시 완전 파열로 준용.
• 불명확한 상해 등급에서 명시되지 않은 사지골 골절은 제불완전골절에 준용.
• 외고정술도 수술로 간주.
• 소아의 경우 성인 동일 부위 골절보다 1급 낮게 적용하나, 성장판 손상 동반 시 성인과 동일 등급 적용.
• 견관절 탈구에서 재발성 탈구 초래할 수 있는 해부학적 병변 병발 시 6급 적용.
• 견봉 쇄골간 관절 탈구 등은 각기 다른 등급 적용.
• 주요 동맥 또는 정맥 파열 시 봉합술 시행 시 수술 통한 혈행 확보가 의학적으로 필요한 경우만 해당.

하지 상해

• 양측 치골지 골절 등은 병합하지 않음.
• 천골 골절, 미골 골절은 골반골 골절로 준용.
• 슬관절 십자인대 파열은 별도 규정 있음.
• 후경골건 및 전경골건 파열은 족관절 측부인대 파열로 수술 시 등급 준용.
• 고관절 골절 탈구는 골절과 관절 탈구 발생 상태를 의미.